当事人（姓名或名称）： 沅陵县官庄镇黄壤坪村周国初卫生室

主体资格证件名称及号码： 43302219720303****                                 

住所或地址：沅陵县官庄镇黄壤坪村                                              

（单位）法定代表人（主要负责人）： 周**                  

本机关根据沅陵县医疗保障事务中心对当事人普通门诊使用情况日常稽核，涉嫌违规使用医保基金问题的线索移交，本机关结合2024年沅陵县医保基金违法违规行为联合专项检查，派出执法人调查取证，发现确实存在虚构医药服务、协助他人冒名顶替、串换药品、串换项目等违法违规行为。2024年7月1日，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定对当事人立案调查。经调查，当事人存在以下违法事实：

一、虚构医药服务。患者罗**，医保系统显示2023年12月29日静脉输液6天，12月31日静脉输液4天，共计10天，经走访取证，实际输液天数为3天，虚记天数7天，涉及金额266元，造成医保基金损失186.18元。

二、协助他人冒名顶替。患者周**、吴**为夫妻，医保系统显示两人2023年12月1日、12月3日同时到当事人处进行了输液及中医理疗（电针、拔罐、推拿）治疗，且治疗时间长达10天，经走访取证，两人在外务工，此时间段未在家，且妻吴**到腊月27左右才回村（两人没有同时回村），由其母亲拿周**、吴**社保卡到当事人处拿药，属协助他人冒名顶替，涉及总金1187.38额元，造成医保基金损失828.58元；患者周仁义，医保系统显示2023年12月1日、12月5日到当事人处进行了输液及中医理疗（电针、拔罐、推拿）治疗，治疗时间长达7天，经走访取证，周仁义在外务工，于腊月初二（2024年元）回村，由其母亲拿周仁义社保卡到当事人处拿药，属协助他人冒名顶替，涉及总金528.38额元，造成医保基金损失369.87元；患者罗**、罗**为父子，医保系统显示两人2023年12月2日同时到当事人处进行了输液及中医理疗，且治疗时间长达7天，经电话核实，其父罗**述其儿子罗**没有到当事人处进行过治疗，而是其父拿罗**社保卡到当事人处拿药，属协助他人冒名顶替，涉及总金329.93额元，造成医保基金损失230.95元；患者宋**，就诊时间2023年12月10日至11日，分别有两次门诊统筹记录，入户走访本人陈述在2023年期间没有报销过门诊统筹，是由其儿拿宋**社保卡到当事人处拿药，属协助他人冒名顶替，涉及总金606.56额元，造成医保基金损失420元；

三、串换药品。患者李**，医保系统显示2023年12月7日静脉输液5天，12月8日静脉输液3天，共计静脉输液8天，12月11日门诊购药一次，经走访取证，本人到当事人处只购买了安神补脑液15盒、藿香正气水1盒，没有进行输液治疗，属串换药品（保外串保内），涉及金额572.1，造成基金损失400.47元。现场随机抽取苯磺酸氨氯地平片、格列齐特、注射用阿莫西林克拉维酸钾、注射用苯唑西林钠、注射用氨苄西林钠、注射用头孢呋辛钠、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、维生素C注射液等9个药品。发现：苯磺酸氨氯地平片、注射用阿莫西林克拉维酸钾、注射用头孢呋辛钠、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、维生素C注射液、注射液氨苄西林钠等7个药品涉嫌保外药品串换保内药品行为，涉及违规金额5591,75元，造成基金损失3914.23元。

四、串换项目。现场检查发现当事人处仅一名工作人员，周**系医生兼负责人，取得助理医师（内科）资格、全科医师，无理疗资质，医疗场所无中医理疗室，理疗仪器仅见照射灯一台，无使用痕迹，开展理疗项目无登记台账，且存在串换行为。医保系统后台数据显示：2023年7月开展医保业务至2024年6月电针使用量625次，使用金额8750元；腰椎间盘突出推拿治疗使用量239次，使用金额6453元；拔罐疗法使用量852次，使用金额5964元；急性腰扭伤推拿治疗使用量128次，使用金额1920元；普通针刺使用量191次，使用金额1528元；肩周炎推拿治疗使用量49次，使用金额686元；网球肘推拿治疗使用量132次，使用金额1320元；颈椎病推拿治疗使用量23次，使用金额322元;小儿推拿治疗使用量1次，使用金额10元;铜砭刮痧使用量4次，使用金额52元;入户走访蒋**、李**发现在使用门诊统筹时存在使用保外药品串换理疗项目行为，串换项目共涉及金额27005，造成医保基金损失18903.5元。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、二十条的规定，造成了医保基金损失，属严重违法行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：营业证书、事业单位法人证书、周国初身份证用于证明主体资格和法定代表人的相关情况。

证据二：沅陵县官庄镇黄壤坪村周国初卫生室处方笺日期2023-12-29及2023-12-31罗**处方、结算清单、费用明细、沅陵县医疗保障事务中心关于沅陵县黄壤坪村周国初卫生室现场检查报告用于证明虚构医药服务的事实存在。

证据三：沅陵县官庄镇黄壤坪村周国初卫生室处方笺日期2023-12-01、2023-12-02、2023-12-03、2023-12-05、2023-12-10、2023-12-11周**、吴**、周**、罗**、宋**等人处方、结算清单、周国初询问笔录、宋爱翠询问笔录、调查视频记录、沅陵县医疗保障事务中心关于沅陵县黄壤坪村周国初卫生室现场检查报告用于证明协助他人冒名顶替的事实存在。

证据四：沅陵县官庄镇黄壤坪村周国初卫生室处方笺日期2023-12-07、2023-12-08、2023-12-11李**处方、结算清单、费用明细、李**询问笔录、周**询问笔录、调查视频记录、周国初卫生室部分药品“进销存”表、卫生室提供苯磺酸氨氯地平片、注射用阿莫西林克拉维酸钾、注射用头孢呋辛钠、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、维生素C注射液、注射液氨苄西林钠等7个药品随货同行联用于证明串换药品的事实存在。

    证据五：沅陵县官庄镇黄壤坪村周国初卫生室处方笺日期2023-11-29、2023-11-30蒋菊芝、李满春处方、结算清单、蒋菊芝、李满春、周国初询问笔录、沅陵县医疗保障事务中心关于沅陵县黄壤坪村周国初卫生室现场检查报告用于证明串换项目的事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2024年10月15日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2024〕第16号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩权利在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计25253.78元。

鉴于当事人配合调查，积极整改，并主动退回造成损失的医保基金。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项，第四十条第一款第一项、第三项《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款的规定，责令当事人改正上述违法行为，并对当事人做出如下行政处罚：1、暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；2、罚款27289.36元（其中虚构医药服务处2倍行政处罚372.36元，协助他人冒名顶替处2倍行政处罚3698.8元，串换药品处1倍行政处罚4314.7元，串换项目处1倍行政处罚18903.5元）。请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，                             

将罚款缴到收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开具罚没收据）                                                     

账号： 43001505072052502278                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。